Chương trình bảo hiểm y tế và quý vị

Trước khi đạo luật chăm sóc sức khỏe hợp túi tiền (ACA) được thông qua, các công ty bảo hiểm có thể đặt ra mức giới hạn hàng năm và trọn đời đối với khoản bao trả các quyền lợi y tế cần thiết. Đạo luật ACA đã chấm dứt thông lệ đó. Các công ty bảo hiểm không thể đặt ra mức giới hạn về khoản tiền họ chi trả cho các quyền lợi y tế cần thiết của quý vị. Trừ khi quý vị có "chương trình bảo hiểm cho phép trước đây" (chương trình có trước năm 2010),) bảo hiểm không được phép đặt hạn mức hàng năm đối với những khoản bao trả đó, và không chương trình bảo hiểm nào được phép đặt ra hạn mức trọn đời đối với các khoản bao trả.

ACA yêu cầu các chương trình bảo hiểm y tế bao trả cho bộ gồm 10 nhóm dịch vụ. Những dịch vụ đó bao gồm các dịch vụ của bác sĩ, chăm sóc nội trú và ngoại trú tại bệnh viện, phạm vi bảo hiểm thuốc được kê đơn, thai sản và sinh con và các dịch vụ sức khỏe tâm thần. Các phúc lợi y tế cần thiết là những yêu cầu tối thiểu mà tất cả các chương trình bảo hiểm y tế phải bao trả. Các chương trình bảo hiểm cũng có thể đưa ra các quyền lợi như bao trả cho dịch vụ nha khoa và nhãn khoa.

Ngoại trừ các chương trình bảo hiểm y tế "cho phép trước đây" (được mua trước 2010), các công ty bảo hiểm y tế không được phép từ chối bao trả hoặc tính phí cao hơn cho quý vị chỉ vì quý vị có bệnh "mắc từ trước" (vấn đề sức khỏe mà quý vị đã có trước khi mua bảo hiểm y tế).

ACA mở rộng đáng kể phạm vi bao trả bảo hiểm y tế cho cả các dịch vụ liên quan đến sức khỏe tâm thần. Theo đạo luật này, hầu hết các chương trình bảo hiểm phải bao trả cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần và liên quan đến việc lạm dụng chất gây nghiện. Phạm vi bảo hiểm cho sức khỏe tâm thần không được phép hạn chế hơn so với các dịch vụ y tế và phẫu thuật khác.

ACA mở rộng phạm vi bao trả bảo hiểm y tế cho nữ giới bằng cách yêu cầu hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế phải bao trả mà không áp dụng cơ chế chia sẻ chi phí đối với một số dịch vụ phòng ngừa nhất định​​​​​​​ chẳng hạn như chụp quang tuyến vú, sàng lọc ung thư cổ tử cung và chăm sóc trước khi sinh. Quý vị không cần giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính để được hưởng các dịch vụ chăm sóc sản khoa hoặc phụ khoa (OB-GYN). Và ngoại trừ các chủ sử dụng lao động nhất định liên quan đến tôn giáo, các chương trình phải bảo hiểm cho các biện pháp tránh thai và tư vấn mà không được áp dụng cơ chế đồng thanh toán hoặc tính phí đồng bảo hiểm. Theo luật pháp hiện hành, các chương trình không bắt buộc phải bao trả cho các loại thuốc có thể gây sảy thai.

Nếu chương trình bảo hiểm y tế của một người có bao gồm người phụ thuộc, thông thường chương trình phải cho phép chủ hợp đồng bảo hiểm mua bảo hiểm cho người phụ thuộc cho tới 26 tuổi. Ví dụ, nếu cha/mẹ có chương trình bảo hiểm y tế thông qua công việc, thông thường cha/mẹ sẽ được cho phép mua bảo hiểm cho con cho đến khi con được 26 tuổi- kể cả khi người con kết hôn, có con, không sống cùng nhà với cha/mẹ và không được kê khai là người phụ thuộc vì mục đích thuế. Phạm vi bảo hiểm này thường kết thúc khi người con đủ 26 tuổi.

Mặt khác, các cá nhân không có bảo hiểm y tế có thể truy cập trang www.healthcare.gov để ghi danh vào một chương trình bảo hiểm y tế. Quý vị có thể so sánh các chương trình có sẵn, tìm câu trả lời cho các câu hỏi của mình và tìm hiểu xem quý vị có đủ điều kiện nhận tín dụng thuế để giúp chi trả chi phí hay không. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện nhận Medicaid hoặc Chương trình bảo hiểm y tế dành cho trẻ em (CHIP).

Thông thường, các chương trình bảo hiểm y tế sẽ cung cấp một mức độ chăm sóc cho các cơ sở và nhà cung cấp "trong mạng lưới" và mức độ bao trả thấp hơn cho các cơ sở và nhà cung cấp "ngoài mạng lưới". Trước kia, nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với phần chênh lệch giữa khoản tiền lập hóa đơn và mức mà công ty bảo hiểm chi trả. Thông lệ này thường được gọi là "thanh toán phần dư." "Những hóa đơn y tế phụ trội" này có thể khá cao.

Các luật mới nghiêm cấm lập hóa đơn phụ trội cho các dịch vụ cấp cứu, kể cả khi quý vị được cấp cứu ngoài mạng lưới và không được phê duyệt trước. Quý vị không thể bị tính phí cao hơn mức chia sẻ chi phí trong mạng lưới cho những dịch vụ đó và bất kỳ khoản chia sẻ chi phí nào quý vị trả sẽ được tính vào khoản chi phí khấu trừ và tự trả tối đa của quý vị.

Ngoài ra, luật mới nghiêm cấm các hóa đơn thanh toán phần dư cho dịch vụ chăm sóc bổ sung (như gây mê hoặc chụp X-quang) do một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới đang làm việc tại một cơ sở trong mạng lưới. Không may thay, những biện pháp bảo vệ này thường không áp dụng cho các dịch vụ cứu thương mặt đất.

Các công ty bảo hiểm không được phép hủy bảo hiểm của quý vị chỉ vì quý vị đau ốm. Và các công ty cũng không được hủy bảo hiểm chỉ vì quý vị mắc lỗi trên đơn đăng ký bảo hiểm. Quý vị có thể bị hủy bảo hiểm nếu điền thông tin giả mạo trên đơn đăng ký hoặc không trả phí bảo hiểm, nhưng không thể bị hủy bảo hiểm chỉ vì lỗi đơn thuần.

Nếu quý vị có bảo hiểm y tế thông qua công ty và quý vị mất việc, quý vị có thể vẫn được tham gia chương trình bảo hiểm y tế của chủ sử dụng lao động theo các biện pháp bảo vệ được quy định trong các luật như COBRA. Quý vị vui lòng xem Hướng dẫn về quyền lợi y tế dành cho nhân viên theo COBRA.