Tôi không đủ khả năng chi trả lệ phí tòa án.

Thông tin chú thích sẽ nằm ở trang đầu tiên của Bản tuyên bố. Thông tin chú thích bao gồm:

• mã số vụ kiện,
• tên các bên,
• tòa án và
• hạt.

Nếu quý vị chưa nhập mã số vụ kiện, lục sự sẽ nhập cho quý vị khi quý vị nộp tài liệu.

Viết tên Nguyên đơn và Bị đơn giống như trên tài liệu tòa án của quý vị.

Tiếp theo, điều mã số tòa án và hạt. Sau đó, đánh dấu vào ô bên cạnh loại tòa án của quý vị.

□ Tòa án quận
□ Tòa án hạt
□ Tòa xử án hạt
□ Tòa án tiểu hình
□ Tòa án chứng thực di chúc

Quý vị có thể điền thông tin liên hệ của mình vào Phần 1, trang 2.

Biểu mẫu này yêu cầu quý vị cung cấp địa chỉ của mình. Bên còn lại có thể nhận được bản sao biểu mẫu này. Nếu lo bên kia biết được địa chỉ của mình, quý vị có thể gửi tài liệu có tuyên thệ không ghi địa chỉ thay vì biểu mẫu này. Hãy gọi cho Đường dây pháp lý về bạo lực gia đình theo số 800-374-4673 để được tư vấn miễn phí.

Quý vị sẽ điền thông tin về người phụ thuộc vào Phần 2, trang 3.

Có chỗ trống trong phần này để quý vị liệt kê tất cả người phụ thuộc. Người phụ thuộc là người được quý vị trợ cấp tài chính. Các ví dụ tiêu biểu là con cái, bố mẹ hoặc người hôn phối nếu họ không có việc làm và không chi trả các chi phí sinh hoạt.

Chỉ sử dụng tên viết tắt cho trẻ dưới 18 tuổi.

Nếu không có người phụ thuộc, quý vị chỉ cần ghi "Không có" vào dòng đầu tiên của chỗ trống này.

Quý vị sẽ đánh dấu vào ô để cho tòa án biết quý vị có được đại diện bởi tổ chức trợ giúp pháp lý không trong Phần 3, trang 4.

Nếu quý vị nộp đơn xin được tổ chức trợ giúp pháp lý đại diện và đáp ứng đủ điều kiện sử dụng dịch vụ của họ, đây là dấu hiệu cho thấy quý vị không thể chi trả án phí. Tìm hiểu thêm tại Đáp ứng điều kiện trợ giúp pháp lý. Tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia nhiều chương trình trợ giúp pháp lý thường dựa trên hướng dẫn về mức nghèo của liên bang.

Quý vị phải đính kèm lá thư của tổ chức trợ giúp pháp lý chứng minh rằng quý vị đáp ứng đủ điều kiện sử dụng dịch vụ của họ.

Nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí hội đủ điều kiện tài chính để được trợ giúp pháp lý, điều đó không có nghĩa là họ có thể xử lý vụ án của quý vị do tài nguyên có hạn. Nếu quý vị gặp phải tình huống này, hãy đảm bảo đính kèm thư từ tổ chức trợ giúp pháp lý.

Quý vị sẽ đánh dấu vào ô để cho tòa án biết quý vị nhận được phúc lợi công hay không trong Phần 4, trang 5.

Chọn từng ô mô tả phúc lợi công mà quý vị nhận được". Nếu chọn "khác", quý vị phải mô tả phúc lợi quý vị nhận được trong khoảng trống bên cạnh lựa chọn đó. Quý vị cũng phải đính kèm một số bằng chứng phúc lợi, chẳng hạn như thư trao phúc lợi.

Nếu quý vị nhận được trợ cấp chính phủ vì thuộc diện nghèo, hãy đính kèm bằng chứng (chẳng hạn như bản sao biểu mẫu hoặc danh mục​​​​​​​ tiêu chuẩn đủ điều kiện) vào Bản tường trình.

Quý vị sẽ liệt kê tất cả các cách nhận thu nhập trong Phần 5, trên trang 6 và 7. Không để trống bất kỳ chỗ nào trong phần này. Nếu quý vị không nhận được thu nhập từ một nguồn đã liệt kê, hãy ghi "0 đô" vào chỗ số tiền và "Không có" vào phần mô tả.

Nếu quý vị cần thêm chỗ để mô tả "các nguồn thu nhập khác", hãy đính kèm một trang khác vào biểu mẫu để mô tả và ghi "Xem tài liệu dẫn chiếu đính kèm" vào chỗ trống được cung cấp.

Quý vị sẽ liệt kê tất cả các khoản đầu tư và tài sản trong Phần 6, trang 8. Không liệt kê giá trị đồ nội thất trong gia đình, quần áo, công cụ làm việc hoặc tài sản cá nhân.

"Giá trị" của tài sản nghĩa là số tiền bán được tài sản sau khi trừ đi số tiền quý vị còn nợ vì tài sản đó. Giá trị này không phải số tiền quý vị đã thanh toán khi mua tài sản trừ khi vẫn bán được với giá đó và quý vị không nợ tiền tài sản đó.

Đôi khi rất khó quyết định tài sản sẽ bán được bao nhiêu tiền. Đây thường là khoản tiền không cố định, nên quý vị phải ước tính số tiền dựa trên số tiền bán một tài sản tương tự tại khu vực của mình. Sau đây là một số tài nguyên trực tuyến quý vị có thể dùng để quyết định giá trị bán một tài sản:

• Đối với xe ô tô, quý vị có thể nhập thông tin xe trên trang KelleyBlueBook.com.
• Đối với bất động sản, quý vị có thể tìm hiểu giá trị thị trường được liệt kê trên trang web của quận thẩm định hồ sơ tại khu vực của quý vị.
• Đối với tài sản khác, quý vị có thể tìm hiểu xem các vật dụng tương tự được báo với giá bao nhiêu trên trang web đấu giá như ebay.com.

Quý vị sẽ liệt kê tất cả chi phí trong Phần 7, trang 9. Tòa án muốn biết quý vị có còn thừa thu nhập nào có thể dùng để trả lệ phí tòa án sau khi thanh toán các chi phí khác hay không. Quý vị không được để trống chỗ nào trong phần này. Nếu quý vị không có chi phí cho một danh mục đã liệt kê, hãy viết "0 đô la" vào chỗ trống ghi số tiền.

Quý vị sẽ không thể không chi khoản nào cho nhiều mục trong danh sách chi phí hàng tháng. Không bỏ sót bất kỳ chi phí nào chỉ vì quý vị khó ước tính số tiền hàng tháng.

Đây là một số mẹo nếu quý vị còn vướng mắc:

• Nếu đó là chi phí hàng năm, thay vì chi phí hàng tháng, hãy chia số tiền cả năm cho 12 để biết số tiền mỗi tháng.
• Nếu đó là chi phí một lần mà quý vị vẫn đang thanh toán tín dụng, quý vị có thể coi khoản thanh toán hàng tháng là số tiền chi tiêu hàng tháng.
• Nếu đó là chi phí bất thường, quý vị cũng có thể cộng tổng số tiền xấp xỉ cả năm và chia cho 12. Ví dụ, giả sử quý vị mua quần áo nhưng không phải tháng nào cũng mua. Hãy tính tổng số tiền quý vị mua quần áo cả năm rồi chia cho 12.

Tại Phần 8, trang 10, quý vị sẽ cho tòa án biết về các khoản nợ hoặc khó khăn tài chính khác mà quý vị không thể giải thích trong các phần phía trên. Quý vị không cần viết gì trong phần này.

• Quý vị sẽ cho tòa án biết quý vị không thể chi trả án phí hoặc phí bảo lãnh kháng cáo trong Phần 9, trên trang 10. Ghi dấu "X" vào ô phù hợp. Chỉ chọn ô thứ hai nếu quý vị đang nộp đơn kháng cáo một quyết định của tòa án tiểu hình.
  Tờ khai & tùy chọn ký tên
• Phần 10, trên trang 11 đến trang 13 là tờ khai của quý vị gửi tòa án. Phần này cũng cung cấp hai cách để quý vị ký vào tài liệu này. Quý vị có thể ký tài liệu này bằng cách tự chứng thực mọi nội dung ghi trong tài liệu này là chính xác hoặc ký ở trước mặt công chứng viên.
• Hãy nhớ, quý vị đang tuyên thệ rằng mọi nội dung quý vị ghi trong biểu mẫu này là đúng.

Nếu quý vị muốn quan tòa cân nhắc các dữ kiện khác, ví dụ như chi phí y tế bất thường hoặc tình huống khẩn cấp của gia đình, hãy đính kèm một trang riêng biệt nêu thông tin đó. Hãy ghi "Tài liệu dẫn chiếu: Dữ kiện hỗ trợ bổ sung" ở đầu trang.

Xem phần 8 của bản tường trình trên trang 10.

Nộp bản tường trình hoàn chỉnh hoặc tài liệu có tuyên thệ tại văn phòng lục sự khi quý vị nộp các biểu mẫu tòa án khác.