Xử lý khi bị từ chối hoặc giảm dịch vụ Medicaid

Có, theo luật Medicaid của tiểu bang và liên bang, tổ chức chăm sóc được quản lý phải gửi thông báo bằng văn bản về việc từ chối hoặc cắt giảm các dịch vụ cho quý vị và con của quý vị.

Có, quý vị có quyền phản đối quyết định của tổ chức chăm sóc được quản lý về việc từ chối hoặc cắt giảm các dịch vụ dành cho con của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu kháng cáo hoặc một phiên điều trần công bằng về Medicaid.

Kháng cáo là một quy trình trong MCO trong đó một bác sĩ khác (không liên quan đến quyết định từ chối hoặc cắt giảm ban đầu) xem xét quyết định để xác định xem quyết định từ chối hoặc cắt giảm đó có đúng hay không. Quy trình này còn được gọi là "kháng cáo nội bộ".

Ngược lại, phiên điều trần công bằng của Medicaid là một quy trình hành chính trong đó một viên chức điều trần công bằng trong bộ phận pháp lý của Ủy ban Dịch vụ Y tế và Nhân sinh Texas (THHSC) sẽ xem xét bằng chứng từ cả hai bên (thường là qua điện thoại vào một ngày đã lên lịch) và đưa ra phán quyết về việc liệu quyết định từ chối hoặc cắt giảm các dịch vụ của MCO có đúng hay không và có tuân theo chính sách Medicaid hay không.

Thông thường thì có. Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo hoặc phiên điều trần công bằng về Medicaid trong vòng mười ngày kể từ ngày đề xuất từ ​​chối hoặc cắt giảm hoặc ngày gửi thư từ chối, thì MCO phải tiếp tục cho phép các dịch vụ ở mức như trước khi từ chối hoặc cắt giảm. Điều này được gọi là "tiếp tục cung cấp dịch vụ" trong khi chờ kết quả kháng cáo hoặc phiên điều trần công bằng.

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 10 ngày để duy trì việc tiếp tục cung cấp dịch vụ, thì các dịch vụ dành cho con của quý vị sẽ bị từ chối hoặc cắt giảm theo thư từ chối. Tuy nhiên, quý vị vẫn có thể yêu cầu kháng cáo hoặc phiên điều trần công bằng về Medicaid trong vòng 90 ngày kể từ ngày hành động được đề xuất hoặc ngày gửi thư từ chối.

Quý vị không cần phải làm việc này một mình. Cơ quan về Quyền của Người khuyết tật Texas (DRTx) có thể hỗ trợ quy trình kháng cáo nội bộ tại các phiên điều trần công bằng về MCO và Medicaid. Mặc dù quy trình phiên điều trần công bằng về Medicaid được thiết kế theo cách không chính thức, nhưng quy trình này có thể khá đáng sợ. DRTx có thể hỗ trợ quý vị. Nếu các luật sư của DRTx có tài nguyên, họ có thể điều tra trường hợp của con quý vị và có thể đại diện cho con quý vị tại phiên điều trần công bằng về Medicaid. Để tìm hiểu thêm và mở hồ sơ vụ việc cho con của quý vị, hãy gọi cho đường dây tiếp nhận của Cơ quan về Quyền của Người khuyết tật Texas theo số 800-252-9108.